招商信诺附加意外伤害医疗保险条款阅读指引

招商信诺附加意外伤害医疗保险条款阅读指引

本阅读指引帮助您理解条款,保险合同的内容以条款为准。
 您所拥有的重要权益
1. 如果您方自签收本附加合同之日起15天内解除本附加合同,我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的全部保险费,本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。签收本附加合同之日起15天后,您方仍然有解除本附加合同的权利,但会存在一定的退保损失。 10.
2. 被保险人可以享受本附加合同提供的保障。 3.

 您应特别注意的事项
1.责任免除中任一情形导致被保险人治疗的,我方将不承担给付保险金的责任。 4.
2. 请您留意保险金的给付条件和范围、医疗费用的范围。 3.
3.请您留意本附加合同中关于保险期间及合同效力终止的条款。 8.11.
4.保险事故发生之后,请尽快通知我方。 12.
5. 请您留意续保的条件,如果您方不愿意续保,请在保单周年日前通知我方。 9.
6.请您留意保险条款中一些重要术语(“社会医疗保险”、“意外伤害”、“医院”等的定义和范围) 的详细解释。 19.

 条款目录

第一章 关于本附加保险合同的说明
1. 保险合同构成
第二章 本附加合同的保障范围及不保事项
2. 投保年龄
3. 保险责任
4. 责任免除
第三章 基本保险金额及保险费
5. 基本保险金额
6. 保险费的支付
7. 未支付保险费的处理
第四章 保险期间及续保
8. 保险期间
9.续保条件

第五章 解除合同及合同效力终止
10. 投保人解除合同的手续及风险
11. 合同效力终止
第六章 保险金申请
12. 保险事故通知
13. 保险金申请资料
14. 保险金给付
15. 其它核定结果
16. 欠交保险费的处理
第七章 其他规定
17. 受益人
18. 补偿原则
19. 释义

招商信诺附加意外伤害医疗保险条款

第一章 关于本附加保险合同的说明
1. 保险合同构成 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”),依主保险合同(以下简称“主合同”)投保人的申请,经我方(见19.1)同意后,附加在主合同上。
主合同的各项条款内容同样适用于本附加合同,如果主合同与本附加合同条款内容互有冲突,则以本附加合同条款为准。您方(见19.2)须一并阅读并核对构成本附加合同的任何资料,以确保我方所提供的保障是您方所需要的。

第二章 本附加合同的保障范围及不保事项
2. 投保年龄 年龄为出生满60天至60周岁(见19.3),符合我公司规定的投保条件的人士可作为被保险人参加本保险。如属续保,则被保险人的年龄最高可至64周岁。

3. 保险责任 本附加合同所提供的保障在世界各地全天24小时适用。
在本附加合同有效期间内,我方承担以下保险责任:
如果被保险人由于意外事故(见19.4)而受到意外伤害(见19.5),并且在该意外事故发生之日起180天内因该意外伤害而经医院(见19.6)治疗,就被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的医疗费用(以下简称“医疗费用”),我方将按以下计算方式向受益人(见19.7)给付意外伤害医疗保险金(见 19.8):
1. 如医疗费用已从社会医疗保险(见19.9)、公费医疗或商业医疗保险获得补偿或赔偿,则该次的意外伤害医疗保险金=(该次医疗费用-该次医疗费用中已从社会医疗保险、公费医疗或商业医疗保险获得的补偿或赔偿)×90%。
2. 如医疗费用未从社会医疗保险、公费医疗或商业医疗保险获得补偿或赔偿,则该次的意外伤害医疗保险金=该次医疗费用×60%。
本附加合同前述的医疗费用包括住院费(床位费)、挂号费、护理费、诊疗费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、药品费、注射费、处置费、换药费、输血费、输氧费、会诊费、救护车医用诊疗费用。
我方另特别规定以下费用不在医疗费用的给付范围内:专家挂号费、空调费、取暖费、膳食费、护工费、陪人费、陪床费、陪护费、点名手术费、特需服务费、营养费、营养性药品及保健品费、保健用具费、救护车车公里费用、病历卡工本费、煎药费、送药费、康复治疗费、物理治疗费、心理治疗费、疗养费、自购药品费、院外会诊或自请医生会诊费、辅助器具费、消毒费、隔离费、被保险人身故后发生的任何费用、杂费、其他费。
如医疗费用中某些费用项目属于给付范围,但是该项目中的某些细项不在给付范围内,则该细项不予给付。
被保险人的医疗费用将按照其意外事故发生当天所在的保单年度(见19.10)累计其应当给付和已经给付的意外伤害医疗保险金,收费收据项目及金额应与医生处方及费用清单一致。
如果被保险人因意外事故受到意外伤害而经医院治疗,保险期间届满时仍未结束治疗的,我方继续承担保险责任,但最长至该意外事故发生之日起第180天。
本附加合同在每一保单年度累计应当给付和已经给付的意外伤害医疗保险金以本附加合同的基本保险金额为限。

4. 责任免除 因下列任一情形导致被保险人治疗的,我方将不承担给付保险金的责任:
一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
二、被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;被保险人自杀、自我伤害;
三、被保险人在精神或行为障碍(见19.11)期间遭受的意外伤害;
四、既往症(见19.12);
五、妊娠(含宫外孕)、分娩(含剖腹产)、流产及前述任一情况的并发症;
六、牙齿修复、牙齿整形、牙齿治疗及手术;康复治疗;医疗事故(见19.13);
七、被保险人非遵医嘱使用药物(但按使用说明的规定使用非处方药物不在此限);
八、被保险人醉酒(见19.14)或受毒品(见19.15)影响期间遭受的意外伤害;
九、椎间盘膨出和突出;
十、被保险人在酒后驾驶(见19.16)期间、无合法有效驾驶证驾驶(见19.17)期间、或驾驶无有效行驶证(见19.18)的机动车期间遭受的意外伤害;
十一、被保险人进行跳伞、驾驶滑翔机或滑翔伞、潜水(见19.19)、攀岩(见19.20)、探险(见19.21)、武术竞技(见19.22)、特技表演(见19.23)、赛马、机索跳(含蹦极)、赛车(见19.24)等高风险行为;被保险人作为职业运动员参与任何体育竞赛(但乒乓球、羽毛球、网球、台球、游泳、田径、射击、射箭、高尔夫球、保龄球、壁球、排球竞赛除外);
十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
十三、核爆炸、核辐射或核污染。

第三章 基本保险金额及保险费
5. 基本保险金额 本附加合同的基本保险金额由您我双方约定并于保险单上载明。

6. 保险费的支付 本附加合同的交费方式和交费期间同主合同的交费方式和交费期间。

7. 未支付保险费的处理 投保人未支付首期保险费,本附加合同自始无效。
投保人支付首期保险费后,在保险费到期日(见19.25)未支付本附加合同规定的保险费的,自保险费到期日起60日内为宽限期。宽限期内发生的保险事故(见19.26),我方仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减欠交的各期保险费。
如果投保人在宽限期届满仍未支付保险费,则本附加合同自宽限期满日起效力终止。

第四章 保险期间及续保
8. 保险期间 投保人提出保险申请、我方同意承保,本附加合同成立。
合同生效日期(见19.27)在保险单上载明。本附加合同自该生效日期起开始生效。
本附加合同的保险期间为1年。

9. 续保条件 本附加合同在每一个保单周年日(见19.28)可以续保,但您方、我方拒绝续保或本附加合同终止的除外。
若我方同意续保的,将在保单周年日前向您方发出续保通知。新续保的合同保险期间为一年。如果您方不愿意续保,请在保单周年日前通知我方。
若我方不同意续保的,将在保单周年日前通知您方。

第五章 解除合同及合同效力终止
10. 投保人解除合同的手续及风险 本附加合同自投保人签收之日起15天内为犹豫期,如果投保人在犹豫期内申请解除本附加合同,我方将向投保人无息退还已支付的本附加合同的全部保险费。本附加合同解除前发生的保险事故我方不承担保险责任。
如果您方在犹豫期后申请解除本附加合同,我方将按如下方式处理:
一、如果您方选择的交费方式为月交,则本附加合同将自我方收到解除合同申请之日后的第一个保险费到期日起效力终止;
二、如果您方选择的交费方式为月交以外的其他交费方式,则本附加合同自我方收到解除合同申请之日起效力终止,我方自收到解除合同申请之日起30天内向投保人退还在本附加合同的未满期净保费(见19.29)。
如果您方解除本附加合同所依附的主合同,或本附加合同所依附的主合同终止,本附加合同也须一并解除。

11. 合同效力终止 本附加合同在发生下列任一情况时终止:
一、本附加合同所依附的主合同效力终止;
二、被保险人身故;
三、本附加合同没有续保;
四、您方或我方按本附加合同或相关法律法规的规定解除或终止本附加合同;
五、投保人在宽限期届满仍未支付保险费。

第六章 保险金申请
12. 保险事故通知 您方或受益人知道保险事故发生之日起应当在10天内通知我方。如果您方或者受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我方对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我方通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我方确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

13. 保险金申请资料 一、申领意外伤害医疗保险金,申请人须填写索赔申请表,并提供下列所有证明和资料原件:
(1) 保险合同;
(2) 被保险人的户籍及身份证明;
(3) 完整的门、急诊病历及住院病历;
(4) 门、急诊及住院医疗费用原始收据及费用清单;
(5)申请人能够提供的与本项保险金申领有关的诊疗资料及其他证明、报告和文件。
二、申领保险金时其他注意事项
委托他人申领保险金时,受托人必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时,继承人必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
受益人或继承人为无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,该监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人的证明,以及该监护人具有合法监护权的证明。
受益人或继承人为限制民事行为能力人时,领取保险金在其权利能力范围内的由其亲自领取,如果超出其权利能力范围,由其合法监护人代其申请领取保险金,受益人或继承人或该监护人必须提供该受益人或继承人为限制民事行为能力人的证明,若由监护人代领的,该监护人须提供具有合法监护权的证明。
以上证明或资料不完整的,我方将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

14. 保险金给付 我方收到索赔申请和有关证明、资料后,将及时作出核定;情形复杂的,或者保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我方将进行调查核实并在30日内作出核定。如我方要求补充提供申请书、有关证明和资料的,前述的30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。
对属于保险责任的,我方自作出核定之日起10日内,履行给付保险金义务。
我方未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的,我方自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我方在收到索赔申请及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我方最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

15. 其它核定结果 未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向我方提出索赔申请的,我方有权解除合同,并不退还保险费。
您方故意制造保险事故的,我方有权解除合同,不承担给付保险金的责任。
保险事故发生后,您方或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,我方对虚报的部分不承担给付保险金的责任。
您方或者受益人有以上规定行为之一,致使我方支付保险金或者支出费用的,应当在收到我方相关通知后之日起30日内向我方退回或者赔偿。

16. 欠交保险费的处理 我方在给付保险金或者退还保险费时,会先行扣除您方在本附加合同以及本附加合同所依附的主合同及其他附加合同项下的欠交保险费。

第七章 其他规定
17. 受益人 除另有约定外,本附加合同的受益人为被保险人本人。

18 补偿原则 被保险人的医疗费用从我方及其他途径获得的补偿之和不得超过该被保险人实际发生的医疗费用。
其他途径包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、政府医疗救助、社会医疗保险行政部门主办的补充医疗保险(含大病保险)及商业保险机构等。

19. 释义 在本附加合同中,下列用语具有如下特定的含义:

19.1 公司、我方 指招商信诺人寿保险有限公司。

19.2 您方 指保险单上所显示的投保人或者被保险人。

19.3 周岁 指以法定身份证件载明的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁。

19.4 意外事故 指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害或财产遭受损失的客观事件。

19.5 意外伤害 指意外事故对被保险人身体的任何部位所造成的伤害,这些伤害是在本附加合同有效期间由于外部性的、猛烈的和显而易见的手段所造成的,而且其发生不是由于疾病(包括潜在的疾病和机能障碍)所导致,也不是出于当事人的本意。

19.6 医院 指除下述三项所列医院以外的二级及以上公立医院,该种级别是按照中华人民共和国卫生部所颁布的分类标准划分的。本附加合同所提及的医院还包括香港、澳门、台湾地区医院和国外医院,该医院应该是一种合法成立并按照当地法律营运的机构,其主要业务是在居民住院的基础上接收、护理和治疗病人或伤员,并且拥有诊断和内外科设施,同时还有合格医师及护士驻院提供全天24小时治疗和护理服务。本附加合同中所提及的医院不包括:
一、健康水疗或自然治疗诊所,疗养院,或医院中提供护理、康复、恢复治疗的科室或病区;
二、精神病院,主要治疗精神或心理疾病的机构,以及医院中治疗精神病的科室或病区;
三、养老院、戒毒所或戒酒所。

19.7 受益人 指由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。

19.8 保险金 指在发生保险事故的情况下,我方根据本附加合同的规定而支付的金额。

19.9 社会医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等符合社会保险法及其细则等相关规定的医疗保障项目。

19.10 保单年度
指自本附加合同生效日期起至下一年与本附加合同生效日期相对应日期止的期间,或自保单周年日起至下一个保单周年日止的期间,如果该月份无与本附加合同生效日期相对应的日期,则以该月份的最后一日为生效日期的对应日。

19.11 精神或行为障碍 以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准。

19.12 既往症 指被保险人在本附加合同生效前已经患有的已知或应该知道的疾病、症状、损伤。

19.13 医疗事故 指医疗机构及其医护人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

19.14 醉酒 血液中的酒精含量大于或等于80mg/100mL。

19.15 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

19.16 酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

19.17 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一:(1)没有取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的;(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;(5)公安机关交通管理部门认定属于没有合法有效驾驶证的其他驾驶行为。

19.18 无有效行驶证 指下列情形之一:(1)机动车未取得有效行驶证;(2)机动车被依法注销登记的;(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验;(4)公安机关交通管理部门认定属于没有有效行驶证的其他情形。

19.19 潜水 指使用水下辅助呼吸器材(包括但不仅限于:氧气罐、人工鱼鳃、制氧器)、制氧药物在江、河、溪、湖、海、水库、运河、鱼塘等水域进行的水下活动,但仅使用呼吸管直接从水面以上呼吸空气的浮潜活动除外。

19.20 攀岩 指攀登坠落高度基准面达到2米的悬崖、峭壁、建筑物外墙、冰崖的行为,但在合法经营攀岩运动的以下场所进行攀登的除外:1.室内悬崖、攀岩墙及其他人造攀登对象;2,不高于4米的室外悬崖、攀岩墙及其他攀登对象。

19.21 探险 指明知在该恶劣自然环境条件下有失去生命或使身体受到严重伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,包括但不仅限于:江河漂流(但合法经营的除外),攀登险峻而人迹罕至的山峰(含雪山、冰山),穿越人迹罕至的沙漠、沼泽、山区或原始森林,前往无人定居的海岛,前往政府禁止或已经警示不宜前往的区域。

19.22 武术竞技 指两人或两人以上进行对抗性的柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击、摔跤或使用各种器械的肢体对抗性训练及比赛。

19.23 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等训练及表演,这种行为通常需要专业的训练且具有明显的职业上的伤害风险。

19.24 赛车 指驾驶机动车辆在合法经营或非法经营的赛车场、赛道进行驾驶、训练或比赛。

19.25 保险费到期日 指投保人应当为本附加合同支付保险费的日期。本附加合同的生效日期为第一个保险费到期日。对于除了趸交方式之外的交费方式,如果在任何的月份,没有和生效日期相对应的那一天,那么该月份的最后一日为保险费到期日。

19.26 保险事故 指本附加合同约定的属于我方应承担的保险责任范围内的事故。

19.27 生效日期 指保险单上在“保险合同生效日期”一栏中所显示的年月日。本附加合同的保障自生效日期起开始生效。

19.28 保单周年日 指每年与本附加合同生效日期相对应的日期。如果该月份无对应的同一日,则以其最后一日作为周年日。

19.29 未满期净保费 指未满期保险费扣除和保险合同相关的手续费后的剩余保费。其计算公式为:最近所支付的保险费×(1-该保险费所保障的已经过天数/该保险费所保障的期间天数)×(1- 35%)。

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